RSS  

طراحي  مطالعه هاي مقطعي و مورد ـ شاهدي

در يك مطالعة مقطعي، پژوهشگر تمام سنجش هايش را در يك زمان خاص انجام مي‌دهد. وي نمونه اي از جمعيت را مي‌گيرد و به توزيع متغيرها در داخل آن نمونه نگاه مي‌كند، سپس ممكن است از روابط بين متغيرهايي كه تصميم مي‌گيرد (با استفاده از اطلاعات منابع گوناگون) به عنوان مستقل و وابسته طراحي نمايد استنتاج علت و معلولي كند. در يك مطالعة مورد ـ شاهدي، وارونه عمل مي‌كند. وي با پيامد، شروع مي‌كند، نمونه اي از جمعيت بيماران مبتلا (موارد) و نمونه ديگري از جمعيت بدون آن بيماري (شاهدها) را انتخاب مي‌كند، سپس سطوح متغيرهاي مستقل را در دو نمونه با هم مقايسه مي‌نمايد تا ببيند كداميك با پيامد بيماري رابطه دارند.

 مطالعه هاي مقطعي

ساختار يك مطالعة مقطعي شبيه ساختار يك مطالعه همگروهي است بجز اينكه تمام سنجش ها بدون دوره پيگيري يك مطالعه انجام مي‌شوند . طرح هاي مقطعي با هدف توصيف متغيرها و الگوهاي توزيع آن ها كاملا سازگار است، مثلا در "بررسي ملي معاينه بهداشتي و تغذيه اي” National Health and Nutrition Examination Survey) HANES) با نمونه به دقت انتخاب شده معرّف جمعيت ايالات متحده مصاحبه و معاينه به عمل آمد. بررسي ملي معاينه بهداشتي و تغذيه اي بطور دوره اي انجام شده و يك مطالعه پيگير (همگروهي) به طرح مقطعي اصلي افزوده شده است. ولي هر مطالعة مقطعي منبع عمده اطلاعات در باره وضع سلامت و عادات جمعيت ايالات متحده در سالي است كه مطالعه انجام شده و برآورده هايي از چيزهايي نظير شيوع استعمال دخانيات در گروه هاي جمعيت شناختي مختلف، فراهم مي‌كند.

از مطالعه هاي مقطعي براي بررسي روابط نيز مي‌توان استفاده كرد، هرچند انتخاب اينكه كداميك از متغيرها به عنوان مستقل و كداميك به عنوان وابسته در نظر گرفته شوند بجاي اينكه به طراحي مطالعه مربوط باشد، به فرضيه هاي علت و معلولي پژوهشگر ارتباط دارد. اين انتخاب براي عوامل وابسته به سلامتي، نظير سن، و نژاد آسان است، معمولا اين عوامل را نمي‌توان بوسيله ساير متغيرها تغيير داد و بنابراين عموما پيشگويي كننده هستند. با وجود اين، براي اغلب متغيرها اين انتخاب مشكل تر است. براي مثال، يك يافته مقطعي در سومين بررسي ملي معاينه بهداشتي و تغذيه اي رابطه بين چاقي كودكي و ساعت هايــي است كه تلويزيون تماشا مي‌شود (2 , 1). آيا اين بدين خاطر است كه تماشاي تلويزيون، كودكان را چاق مي‌كند يا بدين خاطر است كه كودكان چاق بيشتر دوست دارند تلويزيون نگاه كنند؟

مثال 1 يك شاخص مهم آمار توصيفي يعني شيوع را كه از مطالعه هاي مقطعي بدست مي‌آيد نشان مي‌دهد. شيوع، نسبتي از جمعيت است كه در لحظه اي از زمان، بيماري يا حالتي را داشته اند و از بروز (شاخص آماري كه از مطالعه همگروهي بدست مي‌آيد) كه نسبتي از جمعيت است كه در يك دوره زماني بيمار شده اند، متمايز مي‌باشد (جدول 1). از واژه شيوع و بروز مي‌توان براي متغيرهاي غير از بيماري نيز استفاده كرد، به طوري كه، شيوع استعمال دخانيات، مصرف كاپوت، يا هر صفت ديگري را مي‌توان برآورد نمود. شيوع براي برنامه ريزان بهداشتي كه مايلند بدانند چند نفر از مردم بيماري معيني دارند، تا بتوانند منابع مالي كافي براي مراقبت از آن ها اختصاص دهند، مفيد است و براي پزشك از اين نظر مفيد است كه بايد احتمال ابتلا به بيماري خاص را براي بيماري كه به او مراجعه كرده است برآورد كند.

مثال 2 مثالي از يك شاخص آمار تحليلي يعني شيوع نسبي (Relative Prevalence) را نشان مي‌دهد كه از مطالعه هاي مقطعي بدست مي‌آيد، شيوع نسبي، نسبت شيوع يك پيامد در افرادي است كه بر حسب سطح متغير مستقل شان طبقه بندي شده اند. شيوع نسبي مقياسي از ارتباط در مطالعه هاي مقطعي است كه معادل خطر نسبي مي‌باشد.

نقاط قوّت و ضعف مطالعه هاي مقطعي

يك نقطه قوّت عمده مطالعه هاي مقطعي بر مطالعه هاي همگروهي (و مطالعه هاي تجربي) اين است كه براي رويداد پيامد نبايد انتظار كشيد. اين امر آن ها را سريع و ارزان نموده و بدين معني است كه مسئله گم شدن افراد در حين پيگيري وجود ندارد. مطالعة مقطعي را مي‌توان با هزينه اندك يا بدون هزينه اضافي به عنوان نخستين مرحله يك مطالعه همگروهي يا تجربي در نظر گرفت. نتايج آن ويژگي هاي جمعيتي و باليني گروه تحت مطالعه را در آغاز مطالعه مشخص مي‌كند و گاهي مي‌تواند ارتباط‌ هاي مقطعي مورد نظر را نشان دهد. طرح مقطعي تنها طرحي است كه شيوع يك بيماري يا عامل خطر را بدست مي‌دهد.

مثال 1 ـ  مطالعة مقطعي

جدول 1 ـ آمارهايي را نشان مي‌دهد كه فراواني بيماري را در مطالعه هاي مشاهده اي بيان مي‌كنند

مطالعه هاي مقطعي براي بررسي شبكه هاي روابط علتي راحت هستند، مثلا، در مثال 1 پژوهشگر مي‌تواند سن را به عنوان عامل پيشگويي كننده پيامد مصرف قرص هاي خوراكي پيشگيري از بارداري بررسي كند و سپس مصرف قرص هاي خوراكي پيشگيري از بارداري را به عنوان پيشگويي كننده پيامد عفونت كلاميديا بررسي نمايد.

يك نقطه ضعف مطالعه هاي مقطعي مشكل برقراري روابط علتي از داده هايي است كه در مقطعي از زمان گردآوري شده اند. اگر طرح مستلزم گردآوري اطلاعات از نمونه اي از افراد جمعيت عمومي باشد، مطالعه هاي مقطعي براي مطالعه بيماري هاي نادر، عملي نمي‌باشند، مثلا يك مطالعة مقطعي براي يافتن تنها يك مورد سرطان معده در مردان 49ـ45 ساله به تقريب 10000 شركت كننده لازم خواهد داشت.

اگر بجاي جمعيت عمومي، نمونه اي از جمعيت بيماران مبتلا گرفته شود، مطالعه هاي مقطعي را مي‌توان براي بيماري هاي نادر انجام داد. مطالعه يك مجموعه موارد  (Case Series) از اين نوع براي توصيف ويژگي هاي بيماري، مناسب تر از تحليل اختلاف بين اين بيماران و افراد سالم است. با وجود اين، گاهي مقايسه هاي غيررسمي با تجربه قبلي مي‌تواند عوامل خطر خيلي قوي را مشخص نمايد. براي مثال، از نخستين 1000 بيمار مبتلا به ايدز، 727 نفر مرد همجنس باز يا دو جنس باز  (Bisexual) و 236 نفر معتاد به داروهاي تزريقي بودند (3). براي نتيجه گيري كه اين گروه ها در خطر زيادي بودند به گروه شاهد رسمي نياز نبود. به علاوه، در داخل نمونه اي از بيماران مبتــلا به يك بيمــاري ممكن است روابــط جالبــي موجود باشــد (بــراي مثال، خطر ساركوم كاپوسي [Kaposi Sarcoma] در بين بيماران همجنس باز مبتلا به ايدز از معتادان به داروهاي تزريقي بيشتر است).

اين واقعيت كه مطالعه هاي مقطعي تنها مي‌توانند شيوع را اندازه بگيرند نه بروز را، اطلاعاتي را كه در باره پيش‌آگهي، سير طبيعي بيماري ها و عليت بيماري مي‌توانند به دست بدهند محدود مي‌كند. براي نشان دادن عليت، پژوهشگر بايد نشان دهد كه بروز بيماري در افراد مواجهه يافته با يك عامل خطر، متفاوت است. ولي مطالعه هاي مقطعي تنها مي‌توانند تاثيرات بر شيوع را نشان دهند، كه ناشي از بروز و دوره بيماري است. عاملي كه با شيوع بيماري رابطه دارد ممكن است علت بيماري باشد، ولي مي‌تواند با دوره بيماري نيز رابطه داشته باشد و روي دوره بيماري تاثير گذارد. براي مثال، شيوع افسردگي شديد نه تنها تحت تاثير بروز آن است، بلكه تحت تاثير ميزان خودكشي و پاسخ به درمان مبتلايان نيز مي‌باشد.

بررسي هاي پشت سر هم (سريال)

گاهي براي استنتاج در باره تغيير الگوها با گذشت زمان از مجموعه اي از مطالعه هاي مقطعي در يك جمعيت واحد كه در لحظه هاي زماني متعدد مشاهده مي‌شوند استفاده مي‌شود. استفاده از داده هاي سرشماري براي مشخص نمودن تغييرات در ساختار سني جمعيت ايران از يك دهه به دهه بعد مثال خوبي است. اين يك طرح همگروهي نيست، زيرا يك گروه واحد از افراد را با گذشت زمان پيگيري نمي‌كند بلكه از طريق تولد، مرگ و مهاجرت به داخل و به خارج از ايران تغييراتي در جمعيت بوجود مي‌آيد.

همچنين، وقتي پژوهشگر بخواهد تغييراتي را با گذشت زمان در يك جمعيت مشخص كند، طرح بررسي پشت سر هم (سريال) سودمند است، ولي سخن از اين است كه در يك طرح همگروهي بررسي اوليه اثر آموزنده اي ايجاد مي‌كند كه روي پاسخ هاي بررسي هاي پيگير اثر مي‌گذارد. مثالي از آن پروژه پنج شهــر استانفورد (Stanford Five City Project) است كه در آن براي مشاهده روند شيوع عوامل خطر بيماري عروق تاجي قلب از جمعيت هاي پنج شهر كاليفرنيا طي چند سال نمونه گرفته شد. از هر شهر دو نوع نمونه گرفته شد، اول، همگروهي واقعي از افراد تا در آن ها بتوان عوامل پيشگويي كننده تغييرات داخل شخصي (Within Individual) را مشاهده كرد و دوم مجموعه اي از نمونه هاي مستقل از افراد جديد كه اثر آموزش بهداشت بررسي قبل به آن ها سرايت نكرده باشد (4).

مطالعه هاي مورد ـ شاهدي

هم مطالعه هاي همگروهي و هم مقطعي نمونه هاي جمعيت كل، براي بررسي علل تمام بيماري ها، بجز شايع ترين آن ها، گران هستند: هر كدام هزاران شركت كننده لازم دارند تا عوامل خطر يك بيماري نادر، نظير سرطان معده را تعيين كنند. ديديم كه مجموعه موارد مبتلايان به بيماري با استفاده از آگاهي قبلي راجع به شيوع عوامل خطر در جمعيت عمومي مي‌تواند يك عامل خطر بديهي (نظير تزريق داروهاي غيرمجاز براي ايدز) را مشخص كند. با وجود اين، براي اغلب عوامل خطر، لازم است گروه مرجعي گردآوري شود، به طوري كه بتوان شيوع عامل خطر در افراد مبتلا به بيماري (موارد) را با شيوع آن در افراد بدون بيماري (شاهدها) مقايسه كرد.

ساختار يك مطالعة مورد ـ شاهدي در شكل 2 نشان داده شده است. در حالي كه مطالعه هاي همگروهي با افراد در خطر شروع مي‌شود و آن ها را از نظر زماني به سمت جلو پيگيري مي‌كند تا ببيند چه كسي بيمار مي‌شود و مطالعه هاي مقطعي در لحظه واحدي از زمان انجام مي‌گيرد، مطالعات مورد ـ شاهدي عموما گذشته نگر هستند. آن ها گروهي از افراد بيمار و گروهي ديگر از افراد غيربيمار را مشخص مي‌كنند، سپس به گذشته آن ها نگاه مي‌كنند تا اختلاف در متغيرهاي مستقل را كه ممكن است توضيح دهند چرا موارد، بيمار شده و شاهدها نشده اند پيدا كنند.

مطالعه هاي مورد ـ شاهدي مطالعه هاي اپيدميولوژي هستند تا عوامل خطر بيماري ها را شناسايي نمايد. بنابراين، بطور سنتي براي تعيين وضع مورد ـ شاهدي از وجود با عدم وجود بيماري استفاده مي‌شود. به اين دليل و بخاطر راحت تر نمودن بحث، اغلب به بيماران "مورد" مي‌گوييم. ولي، از طرح مورد ـ شاهدي مي‌توان براي بررسي پيامدهاي ديگر، نظير ناتواني در بين آنهايي كه به بيماري مبتلا هستند نيز استفاده مي‌شود. به علاوه، هرگاه پيامدهاي نامطلوب بجاي استثنا متداول باشند، موارد در يك مطالعة مورد  شاهدي ممكن است بيماران نادر با پيامد خوب باشند، نظير ترك سيگار يا بهبودي از يك بيماري معمولا كشنده.

در فهرست طرح هاي پژوهشي، مطالعه هاي مورد ـ شاهدي از همه جذابترند. اين ها از بقيه طرح ها فريبنده تر و اندكي پر مخاطره تر ولي خيلي ارزان تر و گاهي بطور شگفت انگيزي خوب هستند. بخاطر فرصت هاي فزاينده سوگرايي، طرح مطالعة مورد ـ شاهدي بحث انگيز است، ولي مثال هاي بسياري از مطالعه هاي خوب طراحي شده كه نتايج مهمي حاصل نموده اند، وجود دارد. اين ها شامل رابطه بين سرطان واژن در دختران و مصرف دي اتيل استيل بسترول (Diethylstilbestrol) توسط مادر (يك مطالعه كلاسيك كه براساس تنها هفت مورد به يك نتيجه گيري قطعي دست يافت) (5) و استفاده از بلوكرهاي كانال كلسيم كوتاه اثر و افزايش خطر سكته قلبي (6) مي‌باشد.

با مطالعه هاي مورد ـ شاهدي نمي‌توان بروز يا شيوع يك بيماري را برآورد كرد، زيرا نسبت افراد تحت مطالعه كه مبتلا به بيماري هستند بجاي نسبت آن ها در جمعيت، بوسيله اينكه پژوهشگر چه تعداد موارد و چه تعداد شاهد براي نمونه انتخاب كرده، تعيين مي‌شود. آنچه مطالعه هاي مورد ـ شاهدي انجام مي‌دهند اين است كه قدري اطلاعات توصيفي در مورد ويژگي هاي موارد فراهم مي‌كنند و مهمتر اينكه برآوردي از قدرت ارتباط بين هر يك از متغيرهاي مستقل و وجود يا فقدان بيماري فراهم مي‌كنند. اين برآوردها به شكل نسبت شانس است كه اگر شيوع بيماري خيلي زياد نباشد خطر نسبي را تخمين مي‌زند.

نقاط قوّت مطالعه هاي مورد ـ شاهدي

سودمندي براي پيامدهاي نادر: يكي از نقاط قوّت عمده مطالعه هاي موردـ شاهدي، بازده زياد اطلاعات از افراد به نسبت اندك است. يك مطالعه اثر ختنه كردن بر روي ابتلاي بعدي به سرطان آلت تناسلي مردانه را در نظر بگيريد. اين سرطان در مردان ختنه شده بسيار نادر است، ولي در مردان ختنه نشده نيز كمياب مي‌باشد، به طوري كه بروز تجمعي عمري آن ها حدود 16/0% است (12). براي انجام يك مطالعه همگروهي با شانسي معقول (80% ) براي پيدا نمودن حتي يك عامل خطر خيلي قوي (مثلا خطر نسبي 50) بيش از 6000 مرد لازم است، با اين فرض كه نسبتي كه ختنه شده اند و ختنه نشده اند به تقريب مساوي باشد. براي يك كارآزمايي تصادفي شده ختنه در موقع تولد اندازه نمونه مشابهي لازم است، ولي موارد بطور متوسط 67 سال پس از ورود به مطالعه روي خواهند داد و براي پيگيري شركت كنندگان سه نسل اپيدميولوژيست لازم خواهد بود! 

مثال 2 ـ  مطالعة مورد ـ شاهدي

حالا يك مطالعة مورد ـ شاهدي را براي همان موضوع در نظر بگيريد. براي همان شانس پيدا كردن همان خطر نسبي، تنها 16 مورد و 16 شاهد (و بدون صرف وقت زياد پژوهشگر) لازم خواهد بود. براي بيماري هايي كه نادر هستند، يا بين مواجهه و بيماري، دوران نهفته طولاني وجود دارد، مطالعه هاي مورد ـ شاهدي از ساير طرح ها خيلي موثرتر مي‌باشند. در واقع، اغلب تنها راه قابل اجرا هستند.

سودمندي براي ايجاد فرضيه ها : روش گذشته نگر مطالعه هاي مورد ـ شاهدي و توانايي آن ها براي بررسي تعداد زيادي از متغيرهاي مستقل، آنها را براي ايجاد فرضيه ها در باره علل يك طغيان جديد بيماري سودمند كرده است. براي مثال، در يك مطالعة مورد ـ شاهدي يك همه گيري نارسايي حاد كليوي در كودكان‌ هاييتي (13) يك نسبت شانس 7/52 براي خوردن شربت استامينوفن كه بطور محلي ساخته مي‌شد، يافت شد. بررسي هاي بيشتر نشان داد كه نارسايي كليوي ناشي از مسموميت با دي اتيلن گليكول بود كه معلوم شد محلول گليسيريني را كه براي ساختن شربت استامينوفن مصرف مي‌شده آلوده كرده است.

نقاط ضعف مطالعه هاي مورد ـ شاهدي

مطالعه هاي مورد ـ شاهدي نقاط قوّت زيادي دارند ولي محدوديت هاي عمده اي نيز دارند. اطلاعاتي كه در اختيار مطالعه هاي مورد ـ شاهدي مي‌باشند محدود است : روش مستقيمي براي برآورد بروز يا شيوع بيماري، يا خطر منتسب يا خطر افزوده وجود ندارد. همچنين، اين مشكل وجود دارد كه فقط يك پيامد را مي‌توان مطالعه كرد (وجود يا عدم وجود بيماري كه ضابطه گرفتن دو نمونه بود)، در حالي كه در مطالعه هاي همگروهـــي و مقطعي (و تجربي) هر تعداد از متغيرهاي وابسته را مي‌توان بررسي نمود. ولي بزرگ ترين نقطه ضعف مطالعه هاي مورد ـ شاهدي استعداد فزاينده آن ها به سوگرايي است. اين سوگرايي عمدتا از دو منبع مي‌آيد: نمونه گيري مجزاي موارد و شاهدها، و اندازه گيري گذشته نگر متغيرهاي مستقل. اين دو مسئله و راهكارهاي مبارزه با آن ها، موضوع بحث دو قسمت بعد است.

سوگرايي نمونه گيري و نحوه كنترل آن : در يك مطالعة مورد ـ شاهدي نمونه گيري با موارد آغاز مي‌شود. بطور مطلوب، نمونه موارد يك نمونه تصادفي از هركسي است كه بيماري تحت مطالعه را دارد. ولي بلافاصله يك مسئله ظاهر مي‌شود، چطور مي‌دانيم كه چه كسي بيماري را دارد و چه كسي ندارد؟ در مطالعه هاي همگروهي و مقطعي بطور منظم بيماري در تمام افراد تحت مطالعه جستجو مي‌شود، ولي در مطالعه هاي مورد ـ شاهدي بايد موارد از بين بيماراني كه قبلا بيماري در آن ها تشخيص داده شده و براي مطالعه در اختيار مي‌باشند انتخاب شوند. اين نمونه معرّف تمام بيماران مبتلا به آن بيماري نيست، زيرا كمتر احتمال دارد كساني كه تشخيص داده نشده اند، غلط تشخيص داده شده، يا فوت كرده اند در بر گرفته شوند .

بطور كلي، وقتي سوگرايي نمونه گيري حائز اهميت است كه نمونه موارد از نظر عامل خطر تحت مطالعه معرّف نباشد. نمونه گيري از موارد تشخيص داده شده ودر دسترس بيماري هايي نظير بي مخي (Anencephaly) ، قطع عضوهاي ناشي از ضربه كه به تقريب هميشه لازم است در بيمارستان بستري شوند و به نسبت، به سادگي تشخيص داده مي‌شوند بطور صحيح امكان پذير است. از طرف ديگر، حالاتي كه ممكن است به پزشك مراجعه نكنند بخاطر اينكه انتخاب قبل از تشخيص بوده براي مطالعه هاي گذشته نگر كاملا مناسب نيستند. براي مثال، زناني كه در سه ماهه اول آبستني به خاطر سقط هاي خود به خودي به درمانگاه زنان مراجعه مي‌كنند احتمال دارد با تمام زناني كه سقط هاي خود به خودي را تجربه مي‌كنند متفاوت باشند، زيرا آن ها كه بيشتر به مراقبت زايماني دسترسي دارند يا عوارض دارند بيش از حد نمايش داده مي‌شوند. اگر متغير مستقل مورد نظر با مراقبت زايماني در آن جامعه رابطه داشته باشد (نظير استفاده قبلي از وسيله داخل رحمي) ، نمونه گيري از درمانگاه مي‌تواند يك منبع مهم سوگرايي باشد. از طرف ديگر اگر متغير مستقل با مراقبت زايماني رابطه نداشته باشد (نظير نوع گروه خون) احتمال سوگرايي نمونه گيري كمتر خواهد بود.

هر چند انديشه در باره اين مسائل حائز اهميت است، در عمل اغلب انتخاب موارد امري است آسان، زيرا منابع در دسترس براي انتخاب شركت كنندگان محدود است. نمونه موارد ممكن است كاملا معرّف نباشد، ولي آنچه بوده همين است. تصميم گيري مشكل تري كه معمولا پژوهشگري كه يك مطالعة مورد ـ شاهدي را طراحي مي‌كند با آن روبرو است، داشتن دست بازتر در امر انتخاب شاهدها است. هدف كلي، نمونه گيري شاهدها از يك جمعيت در خطر بيماري است كه از ساير جهات مشابه موارد باشد و براي رسيدن به اين هدف چهار راهكار عمده وجود دارد.

 يك راهكار براي جبران احتمال سوگرايي انتخاب كه ناشي از انتخاب موارد از يك بيمارستان يا درمانگاه است اين است كه شاهدها از همان مراكز انتخاب شوند. براي مثال، در مطالعه استفاده قبلي از وسيله داخل رحمي به عنوان يك عامل خطر سقط خود به خودي، شاهدها را مي‌توان از جمعيت زناني انتخاب كرد كه براي التهاب مهبل  (Vaginitis) به همان درمانگاه مراجعه مي‌كنند. در مقايسه با يك نمونه تصادفي از زنان همان منطقه، اين شاهدها احتمالا معرّف بهتر جمعيت زناني خواهند بود كه سقط خود به خودي دارند و به درمانگاه مراجعه خواهند كرد و يك مورد خواهند شد.

ليكن، انتخاب يك نمونه غيرمعرّف از شاهدها به منظور جبران يك نمونه غيرمعرّف از موارد يك راهكار پر از مشكل است. اگر عامل خطر مورد نظر باعث بيماري هايي شود كه براي آنها شاهدها به دنبال مراقبت مي‌روند، شيوع عوامل خطر در گروه شاهد بطور كاذب زياد خواهد شد و نتايج مطالعه را سوگرا مي‌كند. براي مثال، اگر تعداد زيادي از زنان گروه شاهد التهاب مهبل داشته باشند و استفاده از وسيله داخل رحمي خطر التهاب مهبل را زياد كند، در بين شاهدها تعداد افرادي كه از وسيله داخل رحمي استفاده مي‌كنند بيش از حدّ خواهد بود و احتمال رابطه واقعي بين استفاده از وسيله داخل رحمي و سقط خود به خودي را پنهان مي‌نمايد.

از آنجا كه شاهدهاي مبتني بر بيمارستان و درمانگاه معمولا سالم نيستند و از آنجا كه بيماريشان ممكن است بطور مثبت يا منفي با عوامل خطر تحت مطالعه رابطه داشته باشد، استفاده از شاهدهاي مبتني بر بيمارستان يا درمانگاه هميشه در جبران نمودن يك نمونه غير معرّف از موارد، موفق نيست. ليكن بخاطر ملاحظه ديگر يعني راحتي انتخاب شاهدها، اغلب از چنين گروه هاي شاهدي استفاده مي‌شود. پژوهشگران باليني در بيمارستان ها و درمانگاه ها كار مي‌كنند، و جمعيت هاي افراد شاهد كه به راحتي در اختيار آن ها مي‌باشند كساني هستند كه به دلايل ديگر در بيمارستان يا درمانگاه مي‌باشند. آنچه كه پژوهشگر بايد تصميم بگيرد اين است كه آيا راحتي بيشتر شاهدهاي مبتني بر بيمارستان يا درمانگاه ارزش تهديد اعتبار مطالعه را دارد يا خير.

 جور كردن (همسان سازي) روش ساده اي است كه تضمين مي‌كند موارد و شاهدها از جنبه عوامل عمده مربوط به بيماري، ولي غيرمورد نظر پژوهشگر، قابل مقايسه مي‌باشند. براي مثال، خيلي از بيماري ها و عوامل خطر با سن و جنس رابطه دارند، و تا وقتي موارد و شاهدها از نظر اين دو متغير قابل مقايسه نشوند، نتايج مطالعه بي معني خواهد بود. يك روش براي اجتناب از اين مسئله، انتخاب شاهدهايي است كه از نظر اين متغيرهاي مستقل زمينه اي با موارد جور شوند. به هر حال، جور كردن عواقب زيانبار خودش را دارد، بويژه وقتي كه براي متغيرهاي مستقل تغييرپذير، نظير درآمد يا سطح كلسترول سرم، جور شده باشند.

 اكنون بخاطر افزايش سريع استفاده از مراكز ثبت آمار بيماري ها، مطالعه هاي مورد ـ شاهدي مبتني بر جمعيـت بــراي بسيــاري از بيماري ها امكان‌پذير شده است. بــراي مثال، در منطقــه خليج سانفرانسيســـكو (San Francisco Bay Area) مراكز ثبت آمار تمام موارد جديد سرطان، ناهنجاري هاي مادرزادي، ايدز ومرگ ناگهاني شيرخواران وجود دارد. چون مواردي كه از چنين مراكز ثبت آماري بدست مي‌آيند عموما معرّف كل جمعيت بيماران مبتلا به آن بيماري در منطقه است، انتخاب يك گروه شاهد را ساده كرده است. گروه شاهد بايد يك نمونه معرّف از جمعيتي باشد كه در منطقه اي كه توسط مراكز ثبت آماري پوشش داده مي‌شود زندگي مي‌كند. در مثال 2 ، تمام ساكنان شهر كه در فهرست دولت محلي مي‌باشند، چنين نمونه گيري را آسان كرده است. روش جايگزين مقرون به صرفه تر تلفن كردن با استفاده از اعداد تصادفي است.

تلفن كردن با اعداد تصادفي مي‌تواند شامل راهكار جور كردن باشد، كه تا هنگام حصول به يك فرد جور شده از نظر سني و جنسي همان پيش شماره موارد براي شاهدها  (در نتيجه جور كردن تقريبي بر حسب مناطق شهري) تكرار مي‌شود. ولي تلفن كردن با اعداد تصادفي مسائلي دارد. نخست، چون كه لازم است تمام شاهدها در خانوارهايي زندگي كنند كه تلفن دارند، موارد بدون تلفن بايد حذف شوند كه اندازه نمونه و تعميم مطالعه را به شدت كاهش مي‌دهد. دوم، قسمت بزرگ و غيرتصادفي شاهدها ممكن است پس از تماس تصادفي موافق شركت در مطالعه نباشند. در پايان، هرچه تعداد شماره هاي تلفن هر خانوار زيادتر شود، اين مسئله ايجاد مي‌شود كه خانوارهاي با چندين خط تلفن (كه معرّف تمام خانوارها نيستند) بيش از حد نمايش داده مي‌شوند.

وقتي مركز ثبت بيماري وجود داشته باشد، مطالعه هاي مورد ـ شاهدي مبتني بر جمعيت بوضوح مطلوب ترين هستند. هرچه يك مركز ثبت آمار بيماري كامل تر و جمعيت تحت پوشش آن با ثبات تر باشد (يعني، مهاجرتي به داخل يا خارج انجام نشود) ، مطالعة مورد ـ شاهدي مبتني بر جمعيت به مطالعة مورد ـ شاهدي لانه گزيده يا كارآزمايي باليني نزديك تر خواهد شد. اين طرح امكان بالقوه حذف سوگرايي نمونه گيري را دارد، زيرا موارد و شاهدها هر دو از يك جمعيت انتخاب شده اند. وقتي روش نمونه گيري يك مطالعة مورد ـ شاهدي را طراحي مي‌كنيد، بخاطر داشتن طرح مورد ـ شاهدي لانه گزيده به عنوان الگويي براي رقابت با آن سودمند است.

 از آنجا كه انتخاب گروه شاهد بويژه وقتي كه موارد يك نمونه معرّف بيماران نباشند، مي‌تواند خيلي مزورانه باشد، گاهي مقرون به صلاح است كه از دو گروه شاهد يا بيشتر كه به طرق متفاوت انتخاب شده اند استفاده شود. براي مثال، در مطالعه خدمات بهداشت عمومي در باره سندرم ري و تجويز داروها  (Public Health Service on Reye' syndrome and medication)، از چهار نوع شاهد استفاده شد: شاهدهاي بخش اتفاقات (مانند موارد به بخش اتفاقات مراجعه كرده اند) ، شاهدهاي بستري در بيمارستان (در همان بيمارستاني كه موارد بستري شده اند) ، شاهدهــاي مدرسه (به همــان مدرسه يا مهدكودكي مي‌رفتند كـه موارد مي‌رفتند) و شاهدهاي

جدول 2 ـ  روش هاي كورسازي پرسش هاي مصاحبه در يك مطالعة مورد ـ شاهدي  

اجتماعي (با تلفن كردن تصادفي مشخص شد). نسبت هاي شانس براي استفاده از ساليسيلات در موارد با هريك از اين گروه هاي شاهد مقايسه شد كه عبارت بود از 39 ، 4/49 ، 5/57 ، 5/9 ، 6/12 و هركدام از نظر آماري، معني دار بوده، اين يافته ثابت از يك رابطه قوي با استفاده از گروه هاي شاهد با انواع گوناگون سوگرايي نمونه گيري بدست آمد، متقاعد كرد كه يك رابطه واقعي در جمعيت وجود دارد.

اگر گروه هاي شاهد نتايج متناقضي بدهند چه مي‌شود؟ خوشبختانه، اين امر كمتر از آنچه انتظار مي رود اتفاق مي‌افتد، و وقتي اتفاق بيفتد سودمند است، زيرا بعضي ضعف هاي ذاتي روش مورد ـ شاهدي را براي پرسش پژوهشي مورد نظر نشان مي‌دهد. در صورت امكان، پژوهشگر بايد به دنبال اطلاعات اضافي باشد تا اندازه سوگرايي هاي بالقوه را از هر گروه شاهد تعيين كند. به هر صورت، داشتن نتايج متناقص و اين نتيجه گيري كه پاسخ نامعلوم است خيلي بهتر از داشتن فقط يك گروه شاهد و نتيجه گيري غلط خواهد بود.

 سوگرايي افتراقي سنجش (Differential Measurement Bias) و نحوه كنترل آن

 دومين مسئله ويژه مطالعه هاي مورد ـ شاهدي سوگرايي است كه روي يك گروه بيش از گروه ديگر اثر مي‌كند و ناشي از روش گذشته نگر اندازه گيري متغيرهاي مستقل است. براي مثال، مطالعه هاي مورد ـ شاهدي ناهنجاري هاي زمان تولد به خاطر سوگرايي تفاوت در يادآوري  (Differential  Recall Bias) مختل شدند: والدين نوزادان مبتلا به ناهنجاري در مقايسه با والدين نوزادان طبيعي بهتر جزئيات مصارف دارويي خود را به ياد مي‌آورند، زيرا هنوز نگران علت ناهنجاري هستند. سوگرايي تفاوت در يادآوري نمي‌تواند در مطالعه هاي همگروهي روي دهد، زيرا قبل از تولد نوزاد، از والدين راجع به مواجهه ها پرسيده مي‌شود.

 علاوه بر راهكارهاي كنترل سنجش هاي سوگرا (استاندارد كردن تعريف هاي عملي متغيرها، انتخاب روش هاي عيني، تكميل متغيرهاي كليدي با داده هاي منابع متعدد و غيره) ، در مطالعه هاي مورد ـ شاهدي دو راهكار ويژه براي اجتناب از سوگرايي اندازه گيري عوامل خطر وجود دارد.

 1 ـ  استفاده از داده هاي ثبت شده قبل از رويداد پيامد

براي مثال، در مطالعة مورد ـ شاهدي ناهنجاري هاي تولد مي‌توان پرونده هاي قبل از تولد را بررسي كرد. محدوديت اين راهكار عالي مربوط به اين مي‌شود كه اطلاعات ثبت شده درباره عوامل خطر مورد نظر در دسترس باشند و قابليت اطمينان (پاياني) رضايت بخشي داشته باشند. با وجود اين، اگر پژوهشگر براي يافتن دلايل عادت‌  هاي گذشته، سوابق پزشكي موارد را با شدت بيشتري از شاهدها جستجو كند باز هم سوگرايي مي‌تواند روي دهد.

 2 ـ  استفاده از كورسازي

از آنجا كه هم مشاهده گران و هم افراد تحت مطالعه را مي‌توان بطور قابل تصور هم نسبت به وضعيت مورد شاهدي هر نفر و هم نسبت به عامل خطر تحت بررسي، كور كرد چهار نوع كورسازي امكان پذير است (جدول 2).

جدول 3 ـ  مزايا و معايب طرح هاي مشاهده اي اصلي 

*  تمام اين طرح هاي مشاهده اي (در مقايسه با مطالعه هاي تجربي) اين عيب را دارند كه مستعد تاثير متغيرهاي مخدوش كننده مي‌باشند.

بطور مطلوب، هم پژوهشگر و هم افراد تحت مطالعه نبايد بدانند كدام فرد مورد و كدام شاهد است. اگر بتوان اين كار را با موفقيت انجام داد، مي‌توان سوگرايي افتراقي در اندازه گيري متغيرهاي مستقل را از بين برد. در عمل، اغلب اين كار مشكل است. شركت كنندگان مي‌دانند كه بيمار يا سالم هستند. بنابراين، تنها وقتي مي‌شود آن ها را نسبت به وضعيت مورد ـ شاهدي كور كرد كه شاهدها از بين بيماراني انتخاب شوند كه مبتلا به نوعي بيماري هستند كه بطور مقبول با عوامل خطر تحت بررسي مربوط باشد (البته اگر بيماري هر يك از شاهدها با عامل خطر مورد بررسي ربط داشته باشد، ممكن است باعث سوگرايي نمونه گيري شود). تلاش براي كور كردن مصاحبه گر بوسيله ماهيت معلوم برخي ازبيماري ها (اگر بيمار مبتلابه يرقان باشد يا لارنگكتومي (Laryngectomy) شده باشد به سختي مي‌توان نگذاشت مصاحبه گر ملتفت شود) و با راهنمايي هايي كه مصاحبه گران از پاسخ هاي بيماران درك مي‌كنند مختل مي‌شود.

معمولا كورسازي نسبت به عامل خطر خاص تحت بررسي آسان تر از كورسازي نسبت به وضعيت مورد ـ شاهدي است. با در نظر گرفتن موضوع هاي "ساختگي" درباره عوامل خطر قابل قبول كه با بيماري ربط ندارند مي‌توان هم شركت كنندگان و هم مصاحبه گر را از فرضيه تحت بررسي بي خبر نگهداشت. مثلا اگر فرضيه خاصي كه بايد آزموده شود اين باشد كه آيا مصرف عسل با افزايش خطر بوتوليسم شيرخواري (Infant Botulism) رابطه دارد، مي‌توان پرسش هايي با همان شرح و تفصيل راجع به ژله، ماست و موز در مصاحبه گنجاند. اين نوع كورسازي در واقع از سوگرايي افتراقي پيشگيري نمي‌كند، ولي برآوردي از مسئله را امكان پذير مي‌كند: اگر موارد مواجهه با عسل بيشتري را گزارش كنند، ولي افزايشي در مواجهه با ساير غذاها گزارش نكنند، در آن صورت سوگرايي افتراقي سنجش كمتر محتمل است. اگر رابطه بين بوتوليسم شيرخواري و عسل قبلا بطور گسترده به اطلاع عموم رسيده باشد، يا اگر برخي از عوامل خطر ساختگي عوامل خطر واقعي از آب درآيند، اين راهكار بكار نخواهد آمد.

كورسازي مشاهده گر نسبت به وضعيت مورد ـ شاهدي افراد تحت مطالعه بويژه براي سنجش هاي آزمايشگاهي، نظير آزمايش هاي خون و پرتونگاري، راهكار خوبي است. كورسازي تحت چنين شرايطي آسان است و هميشه بايد انجام شود. يك نفر به غير از آن كسي كه اندازه گيري را انجام مي‌دهد بسادگي براي هر نمونه يك برچسب رمز شناسايي بكار مي‌برد. اهميت اين موضوع بوسيله 15 مطالعة مورد ـ شاهدي كه سنجش هاي توده استخواني را بين بيماران با شكستگي مفصل ران و شاهدها مقايسه مي‌كردند، نشان داده شده است. در مطالعه هايي كه از سنجش هاي كور نشده استفاده كرده بودند اختلاف هاي ايجاد شده خيلي بزرگتر از مطالعه هاي كورسازي شده بـود (15).

گزينش از بين طرح هاي مشاهده اي

جنبه هاي مثبت و منفي طرح هاي مشاهده اي اصلي كه در اين دو بخش ارائه شد در جدول 3 خلاصه شده است. ما اين مطالب را قبلا بطور مفصل شرح داديم، و در اينجا مي‌خواهيم به يك موضوع نهايي اشاره كنيم. از بين تمام اين طرح ها، هيچكدام بهترين يا بدترين نيستند، هر كدام بسته به موضوع پژوهش و شرايط جايگاه و هدف خودش را دارد.

1 ـ در يك مطالعة مقطعي، تمام متغيرها بدون اينكه بين متغيرهاي مستقل و وابسته فرق اساسي باشد در يك لحظه زماني واحد اندازه گيري مي‌شوند. مطالعه هاي مقطعي براي تهيه اطلاعات توصيفي در باره شيوع با ارزش هستند، همچنين مزيت اجتناب از صرف وقت، هزينه و مسائل گم شدگي يك طرح پيگير را دارند.

2 ـ ليكن، مطالعه هاي مقطعي از مطالعه هاي همگروهي شواهد ضعيف تري براي عليت بدست مي‌دهند، زيرا نشان داده نمي‌شود كه متغير مستقل قبل از متغير وابسته است. نقطه ضعف ديگر اين است كه وقتي شيوع بيماري ها و متغيرهاي غيرشايع در جمعيت عمومي مطالعه مي‌شود، به نمونه بزرگي نياز است (در مقايسه با اندازه نمونه در مطالعه هاي مورد ـ شاهدي) . با وجود اين، از طرح مقطعي مي‌توان براي مطالعه يك بيماري غيرشايع در يك مجموعه موارد از بيماران مبتلابه آن بيماري استفاده كرد و اغلب به عنوان نخستين گام يك مطالعه همگروهي يا تجربي بكار مي رود.

3 ـ در يك مطالعة مورد ـ شاهدي، شيوع عوامل خطر در نمونه اي از افراد مبتلا به يك بيماري يا پيامد مورد نظر ديگر (موارد) با نمونه اي كه بيماري را ندارند (شاهدها) مقايسه مي‌شود. اين طرح كه در آن افراد با و بدون بيماري بطور مجزا نمونه گيري شده اند، به نسبت ارزان و بطور بي‌نظيري براي مطالعه بيماري هاي نادر موثر است.

4 ـ يك مسئله مطالعه هاي مورد ـ شاهدي آسيب پذيري آن ها نسبت به سوگرايي نمونه گيري است. احتمال سوگرايي نمونه گيري هم به بيماري و هم به عامل خطر مورد نظر بستگي دارد. چهار راه حل براي كاهش سوگرايي نمونه گيري عبارتست از (الف) گرفتن نمونه شاهدها و موارد به يك طريق (مسلما غيرمعرّف) ، (ب) جوركردن موارد با شاهدها، (ج) انجام مطالعه مبتني بر جمعيت، (د) استفاده از چند گروه شاهد كه از جمعيت هاي مختلف نمونه گيري شده اند.

5 ـ مسئله عمده ديگر مطالعه هاي مورد ـ شاهدي طرح گذشته نگر آن ها است كه آن ها را مستعد سوگرايي افتراقي (بين موارد و شاهدها) مي نمايد. با بدست آوردن سنجش هاي گذشته متغير مستقل، و با كورسازي شركت كنندگان و مشاهده گران مي‌توان چنين سوگرايي را كاهش داد.

منابع

 بر گرفته از کتاب جامع بهداشت عمومی . دکتر حسین حاتمی